Définition L’acidocétose diabétique est définie par l’associat | Sciences infirmières

Définition
L’acidocétose diabétique est définie par l’association de trois anomalies biologiques :
une hyperglycémie supérieure à 2,5 g/L (13,8 mmol/L) ;
la présence de corps cétoniques dans le sang et les urines ;
une acidose se traduisant par une baisse du pH et des bicarbonates sanguins.
Il s’agit d’une urgence qui nécessite une prise en charge médicale en milieu hospitalier.
Causes et mécanismes
L’acidocétose diabétique est la conséquence d’une carence en insuline, qui entraîne les désordres métaboliques suivants :
réduction de la captation tissulaire du glucose ;
augmentation de la production hépatique du glucose à partir des substrats non glucidiques (néoglucogenèse) ;
accroissement de la lipolyse (dégradation des graisses), responsable de la formation des corps cétoniques (acétoacétate, hydroxybutyrate et acétone) ;
troubles ioniques : excès des ions H+ en rapport avec la production des corps cétoniques, hyperkaliémie par sortie du potassium des cellules.
L’acidocétose s’observe presque uniquement dans le diabète de type 1, exceptionnellement dans le diabète de type 2.
Elle est révélatrice du diabète insulinodépendant dans 30 % des cas.
Chez le diabétique connu, sa fréquence a diminué en raison de l’éducation et de l’autosurveillance glycémique ; les causes les plus fréquentes sont :
arrêt intempestif de l’insulinothérapie, soit volontaire (attitude d’abandon du patient) ou involontaire (mauvais fonctionnement d’un stylo ou d’une pompe à insuline) ;
survenue d’une complication du diabète : pied diabétique infecté, infarctus du myocarde, gangrène artéritique ;
existence d’une affection intercurrente hyper-glycémiante : traumatisme, syndrome infectieux, hyperthyroïdie, hypercorticisme ;
prise d’un médicament hyperglycémiant (bêtamimétique, corticoïde), sans augmen-tation compensatrice des doses d’insuline.
Diagnostic
Signes cliniques
Les signes dus à la carence en insuline sont constants : fatigue, soif, polyurie, amaigrissement.
Les signes dus à la cétose sont précoces : nausées, douleurs abdominales, anorexie, crampes et odeur acétonique de l’haleine.
Les signes dus à l’acidose apparaissent ensuite : dyspnée ample et bruyante (dite de Kussmaul), troubles de la conscience pouvant aller jusqu’au coma, hypothermie et déshydratation (pli cutané, sécheresse des muqueuses, hypotension artérielle).
Examens complémentaires
La glycémie est constamment élevée (3 à 8 g/L soit 16,5 à 44 mmol/L).
Le diagnostic de cétose se fait sur les urines à l’aide de bandelettes semi-quantitatives ; il est désormais possible de quantifier la cétonémie sur le sang capillaire.
Le degré d’acidose est évalué sur le sang veineux par la détermination du pH (< 7,3) et des bicarbonates (< 15 mEq/L).
Les troubles ioniques sont constants et variables : le plus souvent, il existe une pseudo-hyponatrémie due à l’hyperglycémie et une pseudo-hyperkaliémie liée à l’acidose.
La créatinine est modérément élevée, en raison de la déshydratation et de l’hypovolémie.
Traitement
Traitement curatif
L’hospitalisation s’impose en service spécialisé, en réanimation lorsque les troubles de la conscience sont présents (précoma ou coma).
Un cathéter veineux doit être mis en place pour assurer la réhydratation, les apports ioniques et l’insulinothérapie.
Apports hydroélectrolytiques
Le volume à perfuser est de 6 à 8 litres sur 24 h, dont la moitié sur les 8 premières heures, à adapter en fonction de l’âge, de l’état cardiovasculaire, de l’osmolarité plasmatique et de la tolérance clinique. Il ne faut pas dépasser 1 litre par heure dans les 3 premières heures.
La quantité des ions administrés est fixée en fonction des bilans ioniques et de l’ECG. Les apports en sodium et potassium sont d’environ 8 à 12 g/24 h.
En général, dans les 3 premières heures, on perfuse du sérum salé physiologique à 9 pour 1 000. Ensuite, lorsque la glycémie atteint 2,5 g/L (13 mmol/L), on remplace le sérum salé par du glucosé à 10 %, additionné de NaCl (4 à 6 g/L) et de KCl (1 à 2 g/L).
Quand le patient a repris conscience et peut avaler sans problème, la réhydratation peut être poursuivie per